--- DATOS PERSONALES -------------------------------------------------------------------------------- Apellidos Primer Nombre Segundo Nombre Sexo -------------------------------------------------------------------------------- Lugar de Nacimiento Nacionalidad actual Fecha de Nacimiento (Ciudad y Pais) -------------------------------------------------------------------------------- Direccion de Trabajo (permanente): Telf. No.: Cable: Telex: Fax: e-mail -------------------------------------------------------------------------------- Direccion actual de Trabajo: Telf. No.: (Si es diferente a la anterior) Cable: Telex: Fax: e-mail -------------------------------------------------------------------------------- Direccion de habitacion: Telf. No.: ---------------------------------------------------------------------------- Direccion de Correos Direccion actual Direccion permanente -------------------------------------------------------------------------------- Nombre y direccion de persona para notificar en caso de emergencia (Parentesco): ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------- EDUCACION SUPERIO (Universidad o Equivalente) A~os Cursado Grados Alcanzados Nombre y lugar de a ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------- Seminarios, Escuelas de Verano, Conferencias o Investigaciones: Nombre y lugar: a~o: ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------- EMPLEO CIENTIFICO Y RESPONSABILIDAD ACADEMICA. Institucion de Investigacion o Universidad:---------------------------------- ----------------------- Periodo de cargo:------------------------------------------------------------ ----------------------- Responsabilidades Academicas:------------------------------------------------ ----------------------- Empleo actual y cargo:---------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------- Mencione brevemente su experiencia en Investigacion y explique por que desea partic ----------------------------------------------------------------------------- ---Lista de sus Publica (incluyendo libros y articulos): ----------------------------------------------------------------------------- ---Indique cargo y posi Cientifica alcanzada en su carrera profesional: ----------------------------------------------------------------------------- ----------------------- Mi interes es participar en: ( ) Formacion Basica y acceso a tendencias Tecnologicas. (cupo para 50 personas). ( ) Solo Tendencias Tecnologicas (cupo para 100 personas). La matricula puede ser cancelada mediante deposito a la Cuenta de la Escuela Latinoamericana de Redes en el Banco Banesco No. 30-3-00240-5. Ayuda Financiera: Solicito subvencion para: ( ) Media Matricula ( ) Matricula ( ) Gastos de alojamiento y comida por las dos semanas ----- End Included Message -----: de APC en Brasil : -- : Karin Delgadillo Poepsel Consejo Latinoamericano de Iglesias : INTERNET: karin@clai.ecx.ec o karin@clai.ecx.apc.org : Av. Patria 640 y Amazonas, 8522, Quito, Ecuador : Telefono: (593 2) 561539 568373 Fax: (593 2) 504337
-- Karin Delgadillo Poepsel Consejo Latinoamericano de Iglesias INTERNET: karin@clai.ecx.ec o karin@clai.ecx.apc.org Av. Patria 640 y Amazonas, 8522, Quito, Ecuador Telefono: (593 2) 561539 568373 Fax: (593 2) 504337